Варикоцеле у детей и подростков. Лечение варикоцеле

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика, чаще  наблюдается слева,  и связано с: интенсивным ростом ребенка, сменой гормонального фона, неблагоприятной наследственностью. Семенной канатик - трубчатое образование, входящее в семявыносящий проток, по которому сперматозоиды выбрасываются в мочеиспускательный канал.

 

Какая частота встречаемости варикоцеле?

Варикоцеле является одним из самых распространенных заболеваний в хирургии детского возраста и встечается у 12% мальчиков и примерно у 17% лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет.

С наибольшей частотой варикоцеле проявляется в 12-15-летнем возрасте. Среди лиц страдающих бесплодием число пациентов с варикоцеле достигает 35-60%.

Почему возникает варикоцеле?  

Наиболее частая причина - аорто-мезентериальная компрессия: сужение левой почечной вены, вследствие ущемления ее между верхней брызжеечной артерией и стволом аорты в так  называемом аортомезентериальном "пинцете". Что приводит к нарушению оттока крови от яичка, застою крови, расширению вен яичка. Все вышеперечисленное приводит к нарушению образования сперматозоидов, а в последствии и к бесплодию.

Рассмотрим частные случаи нарушения оттока, приводящие к варикоцеле:

Дефект клапанного аппарата                    

Клапаны, существующие в венах и препятствующие обратному току крови, не функционируют или функционируют, но плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. В результате получается: расширяются вены, окружающие семенной канатик. 

Врожденная слабость сосудистой стенки

Врожденная слабость сосудистой стенки проявляется в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, в сочетании со слабостью мышцы, поднимающей яичко. 

Впадение левой яичковой вены под прямым углом.

"Вторичное варикоцеле"

Развитие опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве нарушает отток крови из вен семенного канатика. Вследствие чего и происходит расширение венозной стенки. Эта разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения такой серьезной патологии как опухолевидные заболевания. Например, опухоль почки.

Как проявляется варикоцеле?

Как правило, варикоцеле начинается в период полового созревания, в большинстве случаев никак себя не проявляя, а диагноз устанавливается случайно, при проведении профилактических и лечебных мероприятий, что еще раз подчеркивает важность их своевременного проведения.

Клинические проявления варикоцеле отмечается только у 10-15% больных, и проявляется в виде: боли, неприятные ощущения в мошонке. При выраженном расширении вен пациент может обнаружить дополнительное образование в мошонке, косметический дефект.

Различают 3 степни варикоцеле. 
I стадия - варикоз вен выявляют только пальпаторно, при натуживании больного в вертикальном положении тела; 
II стадия - визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены; 
III стадия - выраженное расширение вен, опускающихся за нижний полюс яичка, уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка.

Чем опасно варикоцеле и опасно ли?

Само по себе варикоцеле большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие и болевой симптом, возникающие под воздействием на яичко следующих негативных факторов:

Повышенная температура в мошонке;

Венозный застой;

Ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма;

Механическое давление на яичко со стороны варикозно расширенных вен.

Важно помнить: Варикоцеле один из  основных факторов мужского бесплодия!!!!

Всем известный факт - жидкость (в данном случае, кровь) практически несжимаема, что объясняет передачу давления, создаваемого обратным током крови, во всех направлениях. Под воздействием повышенного давления вены начинают растягиваться, увеличиваться в размерах. Степень таких изменений индивидуальна и зависит от прочности стенок сосудов у разных людей, а также от величины венозного давления. Таким образом, венозная сеть, окружающая яичко, разрастается, что нарушает терморегулирующую функцию мошонки. Иными словами, яичко перестает охлаждаться. В свою очередь, пониженная температура - это необходимый фактор для выработки сперматозоидов, поэтому нормальный сперматогенез нарушен.

Как лечить варикоцеле?

Обычно, первая степень заболевания не требует оперативного лечения. Рекомендуется ношение плавок (подтягивающих мошонку), контрастный душ, занятие спортом (особенно, плаванием), консервативное лечение.

При второй и третьей степени варикоцеле производится оперативное лечение: у детей под общим наркозом, у взрослых, как правило, под местной анестезией.

Какие существуют виды оперативного лечения?

Принцип оперативного лечения заключается в перевязке яичковой вены и прекращение тем самым патологического тока крови к яичку. 

Существует около девяноста видов операций, которые можно отнести к трем основным направлениям:

Открытая (обычная) операция

Эндоваскулярная окклюзия

Эндоскопическая операция

Наиболее популярной операцией в России, выполняемой по поводу варикоцеле, является перевязка ветвей яичковой вены по Иваниссевичу, реже по Паломо и по Паломо-Ерохину. Но в последние годы получила распространение лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены, а также операция эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены.

Метод лечения, который использует доктор Матар

Доктор Матар предлагает своим пациентам самую эффективную и безопасную методику лечения варикоцеле – микрохирургическую операцию Мармара. 

В чем суть МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ  ОПЕРАЦИИ МАРМАР ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ 

При этом вмешательстве  перевязывается и пересекается яичковая вена с целью ликвидации обратного оттока крови к яичку. Отличие при этом заключается в том, что операция проводится в области пахового канала, но разрез – всего 2 см.

Показания к операции

Операция Мармар показана при варикоцеле.

Методика операции Мармар

При операции Мармар проводится поперечный разрез в области пахового канала длиной около 2 см. Далее осуществляется послойно доступ к паховому каналу, где и отыскивается яичковая вена. В отличие от забрюшинного пространства, в паховом канале яичковая вена отыскивается легче. Еще одним преимуществом операции Мармар является то, что после нее остается меньший рубец, а послеоперационный период протекает легче и с меньшей частотой осложнений. После того, как ячиковая вена найдена, она точно так же перевязывается, прошивается и пересекается. После этого операционная рана ушивается.

Осложнения в течение операции

Из осложнений во время операции можно отметить кровотечение и повреждение (захват в шов или пересечение) нервов, проходящих в паховом канале. Хотя, при правильном соблюдении техники операции такие осложнения редки.

Течение послеоперационного периода

Течение послеоперационного периода более гладкое, быстрое и сопровождается меньшей частотой осложнений. Швы обычно удаляют, как правило,  на 8-е сутки. В первые дни ограничена физическая нагрузка. Кроме того, в течение полугода после операции рекомендуется также избегать физических перегрузок и поднятия тяжестей.

Послеоперационные осложнения

Из послеоперационных осложнений после операции Мармар можно отметить кровотечения, инфекционные осложнения со стороны раны и водянку яичка, а также рецидив варикоцеле. Огромную роль в послеоперационном периоде играет социальная и психологическая адаптация. Ежемесячное (в течение 6-и месяцев после операции) наблюдение лечащего врача поможет предотвратить рецидив заболевания. 

Осложнения

Осложнения возникают довольно редко. Наиболее распространненным осложнением является развитие в послеоперационном периоде водянки оболочек яичка. По данным литературы до 20% случаев заболевания после оперативного вмешательства подвержены рецидиву.

Двустороннее варикоцеле

Двустороннее варикоцеле довольно редкая патология, как правило при установке такого диагноза показано проведения полного урологического обследования для исключения серьезных патологических процессов!

 

Операция по удалению варикоцеле - микрохирургическая варикоцелэктомия или операция Мармара, стоимость.

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика.

Варикоцеле (варикозное расширение вен яичка) - расширение вен гроздевидного сплетения яичка. Это – одна из самых частых причин мужского бесплодия. В 95% случаев расширение вен выявляется с левой стороны. Это объясняется анатомическими особенностями - отток  крови из системы левой яичковой вены осуществляется в левую почечную вену под прямым углом. С правой стороны яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Из-за этого в системе левой яичковой вены повышается гидростатическое давление, которое преодолевает сопротивление клапанов и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка.

По данным статистки варикоцеле страдает15% всех мужчин. Оно встречается в 35% случаев у мужчин с первичным бесплодием и в 80% случаев у мужчин с вторичным бесплодием. Первым связал варикоцеле с бесплодием Tulloch в 1952 г.

Однако:

  • Варикоцеле яичка довольно часто выявляется у мужчин, имеющих детей.
  • Среди мужчин с варикоцеле, которые обратились за помощью по поводу бесплодия, у 7-50 % выявляются и другие причины.

Диагностика варикоцеле. УЗИ мошонки. УЗИ мошонки с ЦДК.

Отмечается положительный симптом Вальсальвы.
УЗИ-картина при варикоцеле.

Варикоцеле может иметь клинические проявления, но может протекать и бессимптомно. Чаще всего оно проявляется ощущением тяжести в мошонке и болями в яичке. Во время осмотра пациента врач-уролог обнаруживает расширенные и извитые сосуды под кожей мошонки. Для уточнения диагноза применяется ультразвуковое исследование мошонки. Диагностическим критерием варикоцеле при этом является диаметр просвета вен более 3 мм. При меньшем диаметре необходимо подтверждение венозного рефлюкса или обратного тока крови при натуживании с помощью допплерографии. Следует иметь ввиду, что в 50% случаев при клинически выраженном левостороннем варикоцеле, оно имеется и справа.

Механизм влияния варикоцеле на функцию яичек.

Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих сперматогенез (созревание сперматозоидов) в яичках:

  • Гипертермия (высокая температура) вокруг яичек. Нормальное созревание сперматозоидов происходит при температуре 34-35°С. При варикоцеле температура в мошонке повышается до температуры тела и процесс созревания сперматозоидов нарушается. 
  • Гипоксия (недостаточное поступление кислорода в ткани) в яичке в следствие нарушения отткока крови и застоя ее в венах гроздевидного сплетения. Недостаток кислорода приводит к нарушению тканевого питания, замедлению метаболизма и замедлению процесса созревания сперматозоидов.
  • Почечный и надпочечниковый рефлюкс (обратный ток крови из почечной и надпочечниковой вен). При этом из почек и надпочечников оттекает кровь с высоким содержанием гормонов, которые в такой концентрации они обладают токсическим действием для ткани яичка.

Показания для лечения варикоцеле.

Основные показания к хирургическому лечению следующие:

  • Бесплодие у мужчины. После аккуратно выполненной операции наблюдается улучшение качества и увеличение количества сперматозоидов в семенной жидкости. 
  • Наличие симптомов варикоцеле – боли и ощущение тяжести в мошонке, косметический дефект.
  • Варикоцеле перипубертатного возраста (юношеское) – некоторые исследователи считают необходимым максимально рано проводить операцию, чтобы не допустить поражения яичек.
  • Гипогонадизм или уменьшение объема левого яичка в сравнении с контралатеральным на 15-20 % и более.

Хирургическое лечение варикоцеле. Операции при варикоцеле.

Лечение варикоцеле яичка только хирургическое. Эта операция является самым часто выполняемым вмешательством при лечении мужского бесплодия. Цель операции по удалению варикоцеле состоит в пересечении всех расширенных вен, по которым происходит обратный сброс крови в гроздевидное сплетение.

Применяют несколько видов хирургических вмешательства из разных доступов (забрюшинный, паховый, мошоночный) – операция Иваниссевича, Паломо, Мармара, микрохирургические и лапароскопические операции, перкутанная эмболизация. Больные быстро восстанавливаются и выписываются из стационара в течение одних суток после операции. По статистике, после операции улучшение показателей спермограммы наблюдается в среднем в 66% случаев, а процент спонтанного наступления беременности в течение первого года после операции составляет 43%. Кроме того, у мужчин с низким уровнем тестостерона после операции варикоцелэктомии отмечается значительное его повышение.

Виды хирургических вмешательств при варикоцеле.

Ретроперитонеальные операции - Паломо/Иванисевича при варикоцеле яичка.

Разрез производится в подвздошной области слева
Операция Иванисевича при варикоцеле.

Перевязка яичковой вены (операция Иванисевича) и перевязка яичковых вены и артерии (операция Паломо).

Плюсы данной операции варикоцеле:

  • Технически несложные и непродолжительные.

Минусы данной операции варикоцеле:

  • Высокая частота рецидивов. 
  • Большая вероятность развития водянки (гидроцеле) левого яичка.
  • Большой разрез.

Операция Яковенко по удалению варикоцеле яичка.

Перевязка яичковой вены на уровне мошонки.

Плюсы данной операции варикоцеле:

  • Технически несложная и непродолжительная операция варикоцеле яичка.

Минусы данной операции варикоцеле

  • Высокая частота рецидивов.

Эндоваскулярная окклюзия яичковой вены при варикоцеле.

Плюсы данного метода лечения варикоцеле :

  • Нет хирургического доступа.
  • Нет риска повреждений артерии и лимфатических сосудов.

Минусы данного метода лечения варикоцеле яичка:

  • Лучевая нагрузка.
  • Большая длительность манипуляции.

Лапароскопическая варикоцелэктомия.

Яичковая вена клепируется со стороны брюшной полости.
Лапароскопическая варикоцеле операция.

Плюсы данной операции по удалению варикоцеле яичка:

  • Возможность идентификации и сохранения артерии.

Минусы данной операции варикоцеле:

  • Необходимость интубационного наркоза.
  • Вероятность повреждения внутренних органов и внутреннего кровотечения.
  • Вероятность развития спаечной болезни.

 

Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия. Операция Мармара.

Минимальный разрез и максимальная эффективность при варикоцеле.
Микрохирургическая операция при варикоцеле. Минимальные размеры операционной раны, при этом наилучшая визуализация всех расширенных вен.

Операция Мармара. Микрохирургическая варикоцелэктомия.

Плюсы данной операции:

  • Максимальная эффективность.
  • Наименьшая частота рецидивов варикоцеле.
  • Минимальное количество осложнений.
  • Наилучший косметический эффект.

Данный способ уже давно на Западе является методом выбора, это наиболее эффективный и безопасный способ лечения. Его безопасность обусловлена малой инвазивностью по сравнению с остальными методами, а эффективность – наименьшим числом осложнений и рецидивов.

Хирургический доступ осуществляется у наружного кольца пахового канала, и находится ниже уровня ношения белья, в отличие от ретроперитонеальных и лапароскопических методик.

Длина разреза не превышает 2-3 см, что соспоставимо с лапароскопическими доступами и намного меньше чем при ретроперитонеальном доступе.

По данным Марка Гольдштейна, профессора из больницы Cornell Medical Center в Нью-Йорке, проанализировавшего результаты лечения варикоцеле при помощи микрохирургической операции Мармара у 1500 человек, беременность в наблюдаемых парах наступила в 43% случаев в течение одного года и в 69% случаев через 2 года после операции по сравнению с 16% в парах с мужчиной, который отказался от хирургического лечения и проходил консервативное лечение или использовалось искуственное оплодотворение. Из 1500 пациентов только у  14-ти были отмечены рецидивы варикоцеле (1%). Ни водянки (гидроцеле), ни атрофии яичка отмечено не было.

 

Таблица. Методы хирургического лечения варикоце.

Техника

Вероятность

повреждения

артерии  

Водянка яичка (%)

Рецидив (%)

Вероятность

серьезных

осложнений

Забрюшинный доступ

ДА

7

15 -25

НЕТ

Мошоночный доступ

ДА

3 -30

5 - 15

НЕТ

Лапароскопический доступ

НЕТ

12

5 - 15

ДА

Микрохирургическая операция Мармара

НЕТ

O

1

НЕТ

 

Подготовка к операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии.

Объем обследования перед проведением операции Мармара или микрохирургической варикоцелэктомии:

  1. Общий анализ мочи.
  2. Клинический анализ крови.
  3. Коагулограмма.
  4. Биохимический анализ крови (в стандартном объеме).
  5. ЭКГ и осмотр терапевта (для пациентов старше 50 лет).
  6. Анализы на RW, ВИЧ, Hbs-аг и HCV-ат (т.е. анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С).
  7. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография.
  8. Группа крови и Rh-фактор.

Иссседования. перечисленные в пунктах 1 - 5 имеют "срок годности" до 15 суток на дату операции. Для анализов на RW, ВИЧ, Hbs-аг и HCV-ат "срок годности" составляет до 3-х мес. Для рентгенографии органов грудной клетки или флюорографии - 6 мес. Для анализа на группу крови и резус-фактор "сроков годности" нет, достаточно наличия заключения или подтверждающих документов, еслы Вы делали этот анализ ранее.

Дополнительные, но очень важные рекомендации по подготовке к операции варикоцелэктомии:

  1. Перед проведением операции на сосудах семенного канатика независимо от того, имеются ли признаки андрогендефицита и гипотрофии яичка на стороне операции или нет, целесообразно сделать анализ крови на уровень половых гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон общий и свободный, эстрадиол, прогестерон, пролактин, ДГА-сульфат) и спермограмму. Возможно, это поможет Вам избежать "ненужной" операции или позволит в последующим оценить ее результаты в отношении влияния на синтез тестостерона и спрематогенез.
  2. Независиом от того, имеются ли у Вас по данным спермограммы нарушения сперматогенеза, настоятельно рекомендую перед проведением операции сделать криоконсервацию спермы. Производится данная процедура в центрах планирования семьи и в центрах ЭКО. Стоимость криоконсервации составляет около 1 тыс. руб., стоимость годового хранения эякулята в банке спермы составляет около 5 тыс. руб. По статистике улучшение показателей спермограммы после операции отмечается не более чем в 70% случаев. Ждать результатов в плане улучшения сперматогенеза приходится, как правило, не менее 5-6 мес. Имейте ввиду, что примерно в 10% случаев после любой операции по поводу варикоцеле, даже при абсолютно качественном ее проведении состояние сперматогенеза ухудшается.

Стоимость операции варикоцеле или операции Мармара в Москве.

Стоимость операции варикоцеле и самой эффективной ее модификации - операции Мармара в Москве в платных клиниках составляет от 20 до 90 тыс. руб. При этом, она зависит от того, амбулаторно она проводится или в стационаре. Другим параметром, определяющим стоимость операции варикоцеле, является вариант применяемой при ее проведении анестезии - местная анестезия или общий наркоз. Кроме того, стоимость операции варикоцеле зависит от квалификации выполняющего ее хирурга.


 из сайта http://www.docmilenin.com/

©2012 Первый медицинский портал – Детская андрология и урология – консультации и лечение, клиники и медицинские центры, лучшие врачи и специалисты, отзывы